Virtsarakon syöpä

Virtsarakon syöpä on Suomessa yleisin virtsateiden pahanlaatuinen kasvain ja miesten neljänneksi yleisin syöpä. Suomessa todetaan vuosittain noin 900 uutta rakkosyöpätapausta, joista 700 miehiltä ja 200 naisilta.

Virtsarakon syövän esiintyvyys (Nordcan) (pdf)

Sairastuminen on tavallisinta 60–80 vuoden iässä. Alle 40-vuotiailla virtsarakon syöpä on harvinainen.

Virtsarakko on pussimainen elin, joka muodostuu sidekudoksesta, limakalvosta ja sileästä lihaksesta. Virtsa tulee rakkoon virtsanjohtimia pitkin. Virtsarakon tehtävä on varastoida virtsaa väliaikaisesti, minkä jälkeen virtsa poistuu rakosta virtsaputkea pitkin. Virtsateillä tarkoitetaan munuaisaltaita, virtsanjohtimia, virtsarakkoa ja virtsaputkea. Virtsateitä verhoaa välimuotoinen epiteelikerros eli uroteeli.

Lähes kaikki uroteelin syövät sijaitsevat virtsarakossa. Munuaisaltaan, virtsanjohtimen ja virtsaputken syövät ovat harvinaisia.

Suurin osa virtsarakon syövistä on pinnallisia ja rajoittuu limakalvoon. Virtsarakon syöpä voi kuitenkin myös levitä virtsarakon seinämään ja kasvattaa etäpesäkkeitä esimerkiksi maksaan, keuhkoihin tai luustoon.

Virtsarakon syövän aiheuttajat

Tupakointi aiheuttaa suurimman osan virtsarakon syövistä. Se suurentaa virtsarakon syövän riskin noin nelinkertaiseksi.

Virtsarakon syövän pienempiä riskitekijöitä ovat altistuminen muun muassa väriteollisuuden aniliiniväreille tai kumi- ja öljyteollisuuden aineille.

Syövän ehkäisy (Ilman syöpää)

Mikä aiheuttaa syöpää?

Virtsarakon syövän perinnöllisyys

Perinnölliset tekijät eivät vaikuta merkittävästi virtsarakon syövän esiintymiseen.

Syöpäjärjestöjen periytyvyysneuvonta

Suojaavat tekijät

Tupakoinnin välttäminen on ainoa tehokas tapa pienentää virtsarakon syövän riskiä. Myös syövän toteamisen jälkeen tupakoinnin lopettaminen on tärkeää, sillä tällöin taudin uusiutumisriski pienenee selvästi.

Virtsarakon syövän oireet

Virtsarakossa olevassa syöpäkasvaimessa on usein paljon verisuonia, ja kasvaimesta saattaa vuotaa paljon verta. Veren ilmestyminen virtsaan onkin virtsarakon syövän tavallisin ensioire, ja sitä esiintyy noin 85 prosentilla potilaista. Verta ei kuitenkaan välttämättä tule virtsan mukana jokaisella virtsaamiskerralla.

Verivirtsaisuus eli hematuria voi olla makroskooppista, jolloin veri näkyy paljain silmin, tai mikroskooppista, jolloin se nähdään vain mikroskoopilla.

Veren esiintyminen virtsassa ei aina johdu rakkosyövästä. Esimerkiksi alle 40-vuotiaiden naisten mikroskooppinen verivirtsaisuus ei juuri koskaan johdu rakkosyövästä. Samanikäisillä miehilläkin se on erittäin harvinaista. Sen sijaan yli 60-vuotiaiden verivirtsaisuuden syynä on joka viidennessä tapauksessa virtsarakon syöpä. Silmin todettava verivirtsaisuuden syy on aina selvitettävä ja poissuljettava virtsarakkosyövän mahdollisuus.

Joskus kasvain estää virtsan virtaamisen munuaisista virtsarakkoon, mikä tuntuu kipuna munuaisten kohdalla. Jos kasvain tukkii virtsaputken, virtsaaminen vaikeutuu huomattavasti. Muita virtsarakon syövän oireita voivat olla erilaiset rakon ärsytysoireet, virtsaamisen pakon tunne ja tihentynyt virtsaamisen tarve.

Virtsarakon syövän toteaminen ja tutkimukset

Jos epäillään virtsarakon syöpää, ensimmäiseksi tehdään yleensä erilaisia laboratoriotutkimuksia. Virtsakokeiden lisäksi tehdään virtsan bakteeriviljely ja virtsan irtosolututkimus.

Irtosolututkimuksen pahanlaatuinen löydös viittaa varmasti virtsarakon syöpään. Hyvänlaatuinen tulos ei kuitenkaan sulje kokonaan pois syövän mahdollisuutta.

Seuraavaksi tehdään virtsateiden ultraäänitutkimus tai virtsateiden tietokonetomografia (TT-urografia) ja virtsarakon tähystys. Ultraäänen tai TT:n avulla näkyvät rakossa olevat isot kasvaimet ja munuaisten muutokset.

Virtsarakon tähystys eli kystoskopia on tärkein virtsarakon syövän toteamiseksi tehtävä tutkimus. Tähystys tehdään urologisella poliklinikalla. Potilasta ei nukuteta, vaan tähystys tehdään paikallispuudutuksessa geelimäisellä aineella. Nykyisin käytetään ohuita taipuisia tähystimiä (fiberoskopia). Tutkimus on jossain määrin epämiellyttävä muttei kivulias, ja se kestää ainoastaan muutaman minuutin. Jos tutkimuksessa löytyy rakkokasvaimia, jatkotutkimukset tehdään leikkaussalissa.

Virtsarakon syövän hoitoa ja levinneisyyttä selvittävät tutkimukset tehdään leikkaussalissa. Potilas nukutetaan toimenpiteen ajaksi. Toimenpiteeseen kuuluu virtsaputken kautta tehtävä tähystysleikkaus eli rakon höyläys (TUR-BT). Leikkauksessa lääkäri ottaa kudosnäytteen ja poistaa syöpäkudosta, jota tutkimalla saadaan lisää tietoa kasvaimesta. Useimmiten pelkkä höyläysleikkaus riittää pinnallisen kasvaimen hoidoksi. Jos löydös jää epäselväksi, höyläys tehdään uudelleen.

Ennen höyläysleikkausta potilaalle tehdään yleensä vartalon tietokonetomografia eli kerroskuvaus (TT-tutkimus), jos syövän epäillään tunkeutuneen lihakseen tai lähettäneen etäpesäkkeitä.

Syövän toteaminen ja tutkimukset

Virtsarakon syövän luokittelu

Virtsarakon syöpä on monimuotoinen tauti. Sen luokittelu on tärkeää, kun valitaan hoitoa ja arvioidaan sairauden ennustetta.

Virtsarakon syöpä luokitellaan myös kasvaimen levinneisyyden mukaan, joka ilmaistaan TNM-luokituksella. T-luokka (tumor) kuvaa kasvaimen tunkeutumista rakon seinämään, N-luokka (nodus) leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin ja M-luokka (metastasis) etäpesäkkeitä. T-luokan osalta virtsarakon syöpä voidaan jakaa pinnallisiin, paikallisesti levinneisiin ja etäämmälle levinneisiin muotoihin. Luokitus perustuu virtsarakon tähystykseen, höyläysleikkauksen tuloksiin, levinneisyystutkimuksiin ja kudosnäytteisiin.

Virtsarakon kasvaimista 70 prosenttia on pinnallisia, varhaisen vaiheen syöpäkasvaimia ja 30 prosenttia levinneitä. Joka neljännen rakkosyöpäpotilaan syöpä on levinnyt lihakseen (T2, T3 ja T4) jo siinä vaiheessa, kun rakkosyöpä todetaan. Etäpesäkkeitä löytyy lisäksi 5–10 prosentilta.

Virtsarakon syövän levinneisyysluokitus

Emokasvain

TX Emokasvainta ei voida määrittää.
T0 Ei viitettä emokasvaimesta.
Tis Esiaste (carsinoma in situ), joka on pinnallinen, litteä ja huonosti erilaistunut.
Ta Ei-invasiivinen papillaarinen karsinooma
T1 Kasvain tunkeutuu subepiteliaaliseen sidekudokseen (lamina propria).
T2 Kasvain tunkeutuu virtsarakon lihaskerrokseen.
T2a: Kasvain tunkeutuu pinnalliseen lihaskerrokseen (sisempi puolikerros).
T2b: Kasvain tunkeutuu syvään lihaskerrokseen (ulompi puolikerros).
T3 Kasvain tunkeutuu rakkoa ympäröivään kudokseen.
T3a: Mikroskooppisesti
T3b: Makroskooppisesti
T4 Kasvain tunkeutuu ympäröiviin kudoksiin.
T4a: Kasvain tunkeutuu eturauhaseen, kohtuun tai emättimeen.
T4b: Kasvain tunkeutuu lantion tai vatsaontelon seinämään.

Alueelliset imusolmukkeet

NX Alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää.
N0 Imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä.
N1 Etäpesäke yhdessä pikkulantion imusolmukkeessa, ja etäpesäkkeen suurin läpimitta korkeintaan 2 cm.
N2 Etäpesäke useassa pikkulantion imusolmukkeessa.
N3 Etäpesäke lonkkavaltimon imusolmukkeessa.

Kauempana olevat etäpesäkkeet

M0 Ei etäpesäkkeitä.
M1 Etäpesäkkeitä.

Levinneisyyden lisäksi virtsarakon syöpä luokitellaan kolmeen erilaistumisasteeseen. Hyvin erilaistunut kasvain (gradus 1) on hidaskasvuinen ja helpoimmin hoidettavissa, kun taas huonosti erilaistunut muoto (gradus 3) leviää nopeammin. Kohtalaisesti erilaistuneen (gradus 2) virtsarakon syövän ennuste asettuu näiden välimaastoon. Nykyisin käytössä on pääosin uusi luokitus. Uusimman luokituksen mukaan syövät luokitellaan ärhäkkyytensä mukaan vain matalaan ja korkeaan erilaistumisasteeseen (low grade ja high grade).

Syövän luokittelu

Virtsarakon syövän hoito

Rakkosyövän hoito riippuu TNM-luokituksesta ja kasvaimen erilaistumisasteesta eli graduksesta. Hoidon päälinjat määräytyvät sen mukaan, onko syöpä pinnallinen (Tis, Ta, T1), paikallisesti levinnyt (T2, T3, T4a) vai laajemmin levinnyt (T4bN1, M1).

Varhaisvaiheen pinnallista virtsarakon syöpää hoidetaan tähystysleikkauksessa poistamalla ja polttamalla kasvaimen aiheuttamia limakalvomuutoksia ja lääkehuuhtelulla, joka tehdään tähystyksen yhteydessä.

Monet virtsarakon syövät voidaan hoitaa parantavasti. Jos syövän paraneminen ei ole enää mahdollista, palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla pyritään pidentämään jäljellä olevaa elämää ja helpottamaan taudin aiheuttamia oireita.

Syövän hoito

Höyläysleikkaus ja virtsarakon huuhtelu

Papillaarisen kasvaimen (Ta ja T1) hoitona on höyläysleikkaus. Se voidaan toistaa, jos kasvain uusiutuu. Tis-luokan pinnallisesta kasvaimesta poistetaan ensin näkyvät muutokset, minkä jälkeen aloitetaan virtsarakon lääkehuuhteluhoito.

Höyläysleikkauksen jälkeen hoitotulosta täydennetään lääkehuuhteluhoidolla. Höyläyksen yhteydessä rakkokasvaimesta voi irrota kasvainsoluja, jotka voivat kylväytyä rakon terveelle limakalvolle ja aiheuttaa näin kasvaimen uusiutumisen. Tutkimusten mukaan leikkauksen yhteydessä annettu solunsalpaajahuuhtelu vähentää uusiutumisia merkittävästi.

Virtsarakon lääkehuuhtelun tarkoituksena on hoitaa Tis-luokan pinnallinen kasvain ja ehkäistä kasvainten uusiutuminen. Huuhteluhoidossa käytetään solunsalpaajia (epirubisiini, mitomysiini-C) tai immunologisia aineita (BCG eli Bacillus Calmette Guerin).

Solunsalpaajat ovat tehokkaita ja aiheuttavat yleisiä sivuvaikutuksia vain harvoin. Lääkehuuhtelu voi aiheuttaa rakon ärsytysoireita, verivirtsaisuutta ja lievää lämpöä kahden päivän ajan lääkkeen annon jälkeen.

Virtsarakon huuhteluja annetaan aluksi viikon välein 5–6 kertaa ja sen jälkeen esimerkiksi kerran kuukaudessa vuoden ajan tai kolmen kuukauden sarjoissa. Joissakin tapauksissa hoitoa jatketaan useita vuosia. Joillekin potilaille riittää kertahoito. Jos huuhteluhoito ei tehoa, harkitaan virtsarakon poistoleikkausta.

Virtsarakon poistoleikkaus

Virtsarakon laajaa poistoleikkausta käytetään ensisijaisesti silloin, kun virtsarakon syöpä on levinnyt paikallisesti lihakseen (luokat T2, T3 ja T4a) tai jos korkean riskin (T1 tai Tis) pinnallinen kasvain uusiutuu huuhteluhoitojen jälkeen. Miehiltä poistetaan rakon lisäksi eturauhanen, harvemmin myös virtsaputki. Naisten laajaan leikkaukseen kuuluu kohdun, emättimen etuseinämän ja joskus myös virtsaputken poisto.

Poistettu virtsarakko korvataan aina avanteella tai suolirakolla. Suolirakkoleikkauksen jälkeen virtsaaminen onnistuu normaalia tietä. Korjaava toimenpide valitaan taudin levinneisyyden ja ennen kaikkea potilaan kunnon perusteella.

Leikkausta ei tehdä, jos kasvain arvioidaan sellaiseksi, että sitä ei voi kokonaan poistaa leikkaamalla. Virtsarakon poistoleikkausta ei suositella myöskään silloin, jos potilaan imusolmukkeista löytyy pahanlaatuisia soluja. Ympäristöönsä levinneiden (T4b) tai etäpesäkkeitä lähettäneiden kasvainten hoito on säästävää ja oireita lievittävää.

Leikkaus saattaa aiheuttaa haittoja esimerkiksi seksuaalitoimintoihin. Myös peräsuolen toimintahäiriöt, ulosteenpidätyskyvyn vaikeudet ja virtsankarkailu ovat mahdollisia.

Liitännäishoidot: Leikkaushoidon tehoa on joskus mahdollista parantaa liitännäishoidoilla. Paikallisesti levinneen rakkosyövän liitännäishoitona käytetään useimmiten solunsalpaajia, joskus myös leikkauksenjälkeistä sädehoitoa. Ennen leikkausta annettavan liitännäishoidon tarkoituksena on tuhota mikroskooppisen pienet etäpesäkkeet ja pienentää varsinaista kasvainta niin, että leikkaus on mahdollinen. Usein potilas myös sietää lääkitystä paremmin ennen leikkausta kuin sen jälkeen.

Sädehoito

Moni rakkosyöpäpotilas on iäkäs, eikä laaja rakonpoistoleikkaus sovi kaikille. Tällöin kasvainta hoidetaan sädehoidolla. Tarvittaessa sädehoitoon voidaan yhdistää myös solunsalpaaja, useimmiten sisplatiinia. Tällaista hoitoa kutsutaan kemosädehoidoksi.

Sädehoitoon liittyy aina haittoja, tavallisimmin rakon ärsytysoireita ja ripulia.

Sädehoito

Oireita lievittävä sädehoito: Palliatiivsta sädehoitoa käytetään rauhoittamaan verivirtsaisuutta ja se myös yleensä lievittää kipuja. Se helpottaa sairastuneen oloa myös, jos esimerkiksi iso imusolmukemassa painaa vatsaa tai keuhkojen välissä sijaitsevan välikarsinan aluetta.

Solunsalpaajahoito

Jos virtsarakon syövän uusiutumisriski on suuri, leikkausta täydennetään usein edeltävällä solunsalpaajahoidolla. Yleisemmin käytetään yhdistelmähoitoja, joihin kuuluu sisplatiinia, gemsitabiinia, metotreksaattia, vinkristiiniä tai doksorubisiinia.

Levinneen rakkosyövän ensisijaisena hoitona käytetään solunsalpaajia, jos potilaan yleiskunto on riittävän hyvä ja munuaisten toiminta normaali. Tällöin solunsalpaajahoito pidentää elinikää, sillä etäpesäkkeistä virtsarakon syöpää sairastavan keskimääräinen elinaika on oireenmukaisella hoidolla vain 4–6 kuukautta.

Jos potilaan yleiskunto on heikentynyt ja sisäelimissä on etäpesäkkeitä, ennuste on yleensä huono. Tällöin keskitytään helpottamaan taudin aiheuttamia oireita ja parantamaan potilaan elämänlaatua.

Solunsalpaajahoito

Virtsarakon syövän seuranta, uusiutuminen ja ennuste

Seuranta suunnitellaan kunkin potilaan ennusteen  mukaan. Seurantatutkimuksina käytetään virtsakokeita, rakon tähystystä ja kuvantamistutkimuksia. Yleensä ensimmäinen seurantakäynti on kolmen kuukauden kuluttua hoidosta.

Yksittäisten pienten ja pinnallisten Ta-kasvainten seurannaksi riittää usein käynti kerran vuodessa yhteensä viiden vuoden ajan. Keskisuuren tai suuren uusiutumisriskin potilaita seurataan kolmen neljän kuukauden välein kaksi vuotta, puolivuosittain viiteen vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain ainakin kymmenen vuotta.

Pinnallinen rakkosyöpä uusiutuu herkästi, ja höyläysleikkauksesta huolimatta noin 80 prosenttia syövistä uusiutuu. Useimmiten tauti uusiutuu ensimmäisen vuoden sisällä leikkauksesta. Ajan myötä rakkosyövän uusiutumisen riski pienenee. Tyypillisesti pinnallinen rakkosyöpä uusiutuu pinnallisena, jolloin sen ennuste säilyy hyvänä.

Pinnallisen virtsarakkosyövän ennuste on melko hyvä. Näistä potilaista yli 70 prosenttia on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Paikallisesti levinnyttä syöpää sairastavista noin puolet menehtyy viiden vuoden kuluessa diagnoosista.

Etäpesäkkeisen virtsarakon syövän ennuste on huono. Laajemmalle levinnyttä virtsarakon syöpää sairastavat potilaat elävät keskimäärin vain puolesta vuodesta runsaaseen vuoteen.

 

Lähteet

Bono P. Virtsarakon syöpä. Lääkärikirja Duodecim, päivitetty 28.9.2012 [Online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.

Rintala E, Bono P, Joensuu H. Virtsarakon syöpä. Teoksessa: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 544–54.

Artikkelin on tarkistanut urologian dosentti Peter Boström.