Myelooma

Multippeli myelooma on luuytimen syöpä, ja joskus sitä kutsutaan myös plasmasolumyeloomaksi. Myeloomaan sairastuu vuosittain noin 300 suomalaista.

Myelooman esiintyvyys (Nordcan) (pdf)

Myelooma on iäkkäämpien ihmisten sairaus ja nuorilla harvinainen. Lapset eivät sairastu siihen. Myeloomaan sairastumisen keski-ikä on 65–70 vuotta. Myelooma on miehillä jonkin verran yleisempi kuin naisilla.

Pahanlaatuisia myeloomasoluja esiintyy ensisijaisesti luiden sisällä luuytimessä. Tautisolut voivat kuitenkin aiheuttaa pesäkkeitä myös muualle luustoon tai luuston ulkopuolelle. Mikroskoopilla tarkasteltuna tautisolu muistuttaa luuytimen normaalia plasmasolua, minkä seurauksena näitä pesäkkeitä kutsutaan plasmasytoomiksi.

Taudin nimi multippeli myelooma viittaa siihen, että myeloomassa on tyypillisesti paljon syöpäpesäkkeitä laajalla alueella. Plasmasytoomat eli pesäkkeet voivat kuitenkin myös olla yksittäisiä.

Osa myeloomista on aktiivisia ja vaatii hoitoa. Osa on puolestaan niin hidaskulkuisia ja oireettomia, että riittää, kun niitä seurataan ilman hoitoa. Tällöin hoito aloitetaan vasta jos myelooma muuttuu aggressiivisemmaksi.

Myelooman aiheuttajat

Myelooman aiheuttajia ei tunneta, mutta todennäköisesti se syntyy monen eri tekijän seurauksena. Myeloomaa edeltää aina syövän esiaste, ns. MGUS (monoklonaalinen gammapatia), joka voi muuntua vuosien kuluessa varsinaiseksi myeloomaksi. Toisaalta vain yksi sadasta MGUS:sta muuttuu elämän aikana hoitoa vaativaksi myeloomaksi.

Se kuitenkin tiedetään, että atomipommisäteilylle altistuminen ja suuret röntgensädeannokset ydinvoimateollisuuden työntekijöillä suurentavat myelooman riskiä. Altistuminen liuottimille on liitetty hieman suurentuneeseen myeloomariskiin, mutta tarkemmat aiheuttajat eivät ole tiedossa.

Mikä aiheuttaa syöpää?

Myelooman perinnöllisyys

Geneettiset tekijät saattavat vaikuttaa myelooman syntyyn, mutta perinnöllistä alttiutta aiheuttavia geenimuutoksia ei tunneta.

Syöpäjärjestöjen periytyvyysneuvonta

Syövän perinnöllisyys

Myelooman oireet

Joskus myelooma löytyy sattumalta oireettomalta henkilöltä, kun selvitellään muun syyn takia otettujen verikokeiden poikkeavia löydöksiä. Tällaisia verikoelöydöksiä voivat olla matala hemoglobiini eli anemia, munuaisten vajaatoiminta tai korkea lasko. Anemia syntyy, kun sairaat plasmasolut häiritsevät luuytimessä normaalien punasolujen kypsymistä ja toisaalta vievät tilaa luuytimestä.

Myelooman kehitys on jatkumo syövän esiasteesta (MGUS) hidaskulkuiseen ja oireettomaan myeloomaan eli smoldering myeloomaan ja lopulta varsinaiseen hoitoa vaativaan eli multippeliin myeloomaan.  Jos tauti todetaan oireettomassa smoldering myelooma -vaiheessa, kuluu usein vuosia ennen kuin hoitoa tarvitaan.

Pidemmälle edennyt myelooma ilmenee eri tavoilla. Yleisimmin oireena on selkäsärky, joka johtuu myelooman leviämisestä luustoon. Myelooma voi aiheuttaa myös murtumia ja luun haurastumista. Murtumia ja muita luuston muutoksia syntyy tavallisimmin selkänikamiin, kylkiluihin, kalloon, lantioon ja raajojen pitkiin luihin.

Yleisoireena myelooma aiheuttaa tavallisesti voimakasta väsymystä. Usein väsymyksen taustalla on anemia, munuaisten vajaatoiminta tai veren suurentunut kalsiumpitoisuus (hyperkalsemia). Väsymyksen lisäksi anemia voi heikentää rasituksensietoa ja aiheuttaa tavallista helpommin hengästymistä ja sydämentykytystä. Munuaisten vajaatoimintaan voi puolestaan liittyä nilkkojen turvotusta ja joskus myös pahoinvointia.

Myelooman toteaminen ja tutkimukset

Myelooman toteamiseksi tarvitaan veri- ja virtsakokeita, kuvantamistutkimuksia sekä luuydinnäyte. Myeloomaan sairastuneiden verestä tai virtsasta löytyy lähes aina niin sanottua paraproteiinia (M-komponentti), joka on pahanlaatuisten plasmasolujen tuottamaa poikkeavaa valkuaisainetta. Yleisin myeloomavalkuainen on nimeltään immunoglobuliini G (IgG).

Diagnoosivaiheessa arvioidaan ns. ennustetekijöiden avulla, onko kyseessä huonon vai hyvän ennusteen tauti. Verinäytteistä selviävien pitoisuuksien lisäksi siihen vaikuttavat myös taudin määrä toteamishetkellä ja hoitovaste.

Laajemmat tutkimukset tehdään vasta, kun myelooma aiheuttaa oireita ja hoidon aloittaminen on ajankohtaista.

Syövän toteaminen ja tutkimukset

Myelooman luokittelu

Myelooma luokitellaan kolmeen ISS-riskiluokkaan verestä mitattavan beeta-2-mikroglobuliinin ja albumiinin pitoisuuksien mukaan. ISS-luokittelu kertoo taudin ennusteesta. ISS-luokka 1 on parhaimman ennusteen luokka ja luokka 3 huonoimman ennusteen luokka.

Luokka 1 Beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuus alle 3,5 mg/l ja albumiinin pitoisuus vähintään 35 g/l
Parhaimman ennusteen luokka
Luokka 2 Beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuus alle 3,5 mg/l ja albumiinin pitoisuus alle 35 g/l, tai Beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuus 3,5–5,5 mg/l riippumatta albumiinin pitoisuudesta.
Luokka 3 Beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuus yli 5,5 mg/l
Heikoimman ennusteen luokka

Myeloomasoluissa todetut geneettiset muutokset vaikuttavat myös myelooman ennusteeseen. Uusi Kansainvälisen myeloomatyöryhmän (IMWG) riskiluokitus yhdistää ISS-riskiluokituksen syöpäsoluissa todettuihin geneettisiin muutoksiin. Uusi luokitus jakaa taudin suuren riskin, standardiriskin ja pienen riskin tautiin. Myeloomasolujen geenien ilmentymisprofiili saattaa auttaa tulevaisuudessa määrittämään myelooman ennustetta ja hoitovalintoja.

Syövän luokittelu

Myelooman hoito

Myelooma on krooninen sairaus, eikä sitä voi parantaa pysyvästi. Oireetonta ja vakaassa vaiheessa olevaa myeloomaa ei hoideta, koska oireita helpottavista lääkkeistä ei ole tuolloin mitään hyötyä. Liian varhain aloitettu hoito aiheuttaa potilaalle haittavaikutuksia eikä pidennä elämää. Oireetonta myeloomaa sairastavan potilaan vointia seurataan säännöllisillä poliklinikkakäynneillä.

Hoidot aloitetaan vasta silloin, kun myelooma aiheuttaa oireita tai kun riski oireiden alkamiseen muutaman vuoden sisällä on hyvin suuri.

Syövän hoito

Lääkehoidot vähentävät myelooman oireita ja pidentävät elinaikaa. Nykyään käytetään yleensä eri lääkkeiden yhdistelmiä. Hoito valitaan yksilöllisesti myelooman luokan sekä potilaan muiden sairauksien, iän ja voinnin perusteella.

Useimmin ensihoito muodostuu 2–3 lääkkeen yhdistelmästä, jossa yhtenä lääkkeenä on isoina annoksina käytettävä kortisoni. Jos hoito ei muutaman kuurin jälkeen tehoa, sen tilalle vaihdetaan toinen yhdistelmä. Tavoitteena on pysäyttää taudin eteneminen mahdollisimman pitkäksi aikaa.

Hoidon alussa on päätettävä, tähdätäänkö hoidossa kantasolujen siirtoon. Erityisesti jos käytetään omia kantasoluja (ns. autologinen kantasolujensiirto), ensilinjan hoidossa vältetään sellaisia lääkkeitä, jotka vaikuttavat kantasolujen liikkumiseen ja keräyksen onnistumiseen. Ennen autologista kantasolusiirtoa tautimäärä pitää kuitenkin saada pieneksi käyttäen yhdistelmähoitoja.

Solunsalpaajat

Solunsalpaajista melfalaanin ja kortisonin yhdistelmää on käytetty myelooman hoidossa pitkään, ja se on yhä käypä hoito erityisesti iäkkäämmillä potilailla. Melfalaanin sijaan voidaan käyttää toista solunsalpaajaa, syklofosfamidia. Näiden hoitojen etuna on  helppous, sillä lääkkeet otetaan suun kautta ja lääkitys aiheuttaa vain vähän haittoja.

Perinteisillä solunsalpaajilla hoitovaste jää useimmiten osittaiseksi, eli elimistöön jää vielä merkittävä määrä syöpäsoluja. Useimmiten osittainen hoitovaste riittää kuitenkin parantamaan vointia ja estämään uusien murtumien syntyä sekä korjaamaan veriarvoja kuten anemiaa.

Solunsalpaajahoito

Uudet myeloomalääkkeet

Myeloomasolun toimintaa tunnetaan nykyään aiempaa paremmin, minkä ansiosta siihen on kehitetty uusia lääkeaineita. Uusia lääkkeitä kehitetään jatkuvasti.

Talidomidi on vanha uni- ja rauhoittava lääke, jonka on todettu olevan hyvin tehokas myelooman hoidossa.  Lenalidomidi on talidomidista edelleen kehitetty lääke, joka on talidomidia tehokkaampi ja aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia. Talidomidi, lenalidomidi ja uusin tulokas pomalidomidi kuuluvat ns. immunomodulatoristen lääkkeiden (IMiD) ryhmään, ja ne ovat suun kautta otettavia lääkkeitä.

Bortetsomibi on proteasominestäjiin kuuluva lääke. Se estää myeloomasolujen lisääntymistä ja kasvua lisäämällä syöpäsolua tuhoavia välittäjäaineita ja aiheuttaa myeloomasolujen tuhoutumisen. Bortetsomibi annostellaan nykyisin lähes aina ihonalaisena pistoksena.

Kantasolusiirto

Suuriannoksinen solunsalpaajahoito ja sitä seuraava kantasolujen siirto on nykyisin alle 65–70-vuotiaiden muuten terveiden ja hyväkuntoisten myeloomapotilaiden perushoito. Tätä vanhemmille kantasolujen siirtoa ei suositella, koska toimenpiteeseen voi liittyä sydän- ja keuhkokomplikaatioita.

Autologisessa kantasolujen siirrossa potilaalta otetaan ensin talteen omia kantasoluja, sen jälkeen annetaan erittäin suuriannoksinen solunsalpaajahoito ja lopuksi palautetaan omat kantasolut elimistöön. Ulkopuolisen lahjoittajan kantasolujen avulla hoito voidaan toteuttaa vain riittävän nuorille ja hyväkuntoisille potilaille, joilla on erityisen korkean riskin myelooma.

Kantasolujensiirrolla tuetussa intensiivihoidossa käytetään mahdollisimman suuriannoksista solunsalpaajaa, joka tuhoaa luuytimen verta muodostavan solukon. Kantasoluja pitää ottaa talteen, jotta ne eivät tuhoutuisi hoidossa. Ilman kantasoluja luuytimen toiminnan palautuminen kestäisi pitkään, mikä altistaisi myeloomapotilaan vaarallisille tulehduksille ja verenvuodoille. Intensiivihoidon jälkeen potilaalta aiemmin otetut veren kantasolut palautetaan potilaan verenkiertoon.

Tukihoidot

Suurin osa myeloomapotilaista saa myös niin sanottuja tukihoitoja. Bisfosfonaattilääkitys ehkäisee murtumien ja luustomuutoksien syntymistä sekä alentaa veren suurta kalsiumpitoisuutta. Luustokipujen hoidossa käytetään kipulääkkeitä ja tarvittaessa myös sädehoitoa. Punasolujen siirto korjaa puolestaan anemiaa, antibiootit ehkäisevät infektioita ja verihiutaleiden siirto pienentää verenvuotojen riskiä, kunnes elimistö alkaa tuottaa riittävästi terveitä soluja.

Myelooman seuranta, uusiutuminen ja ennuste

Hoidon tehoa voidaan helpoimmin seurata verestä tai virtsasta mitattavalla paraproteiinin (M-komponentin) määrällä. Veressä tai virtsassa on runsaasti paraproteiinia, kun myeloomasoluja on paljon. Kun hoito tehoaa, plasmasolujen ja paraproteiinin määrä vastaavasti vähenee. Samalla veren soluarvot korjautuvat, mahdollinen munuaisten vajaatoiminta usein paranee ja luusto vahvistuu. Luuydintutkimuksia seurannassa tarvitaan vain harvoin.

Hoidon aloittamisen jälkeen paraproteiinin määrä mitataan yleensä kerran kuukaudessa. Jos lääkitys on lopetettu ja tautia ainoastaan seurataan, paraproteiinin määrää mitataan harvemmin, yleensä 3–6 kuukauden välein.

Joskus myelooma voi edetä tai uusiutua luustossa, vaikka tauti olisi muuten vakaa. Luustoa kuvataan, jos potilaalla on uusia luustokipuja.

Jos myelooma uusiutuu, voidaan käyttää samaa hoitoa kuin aikaisemmin. Jokaisen hoitokerran jälkeen hoidon vaikutus jää kuitenkin lyhyemmäksi, ja lopulta hoito menettää tehonsa. Uusiutuneen myelooman hoidossa on mahdollista käyttää myös uutta lääkeyhdistelmää.

Keskimääräinen elinaika hoitoa vaativan myelooman toteamisen jälkeen on noin 7 vuotta alle 65-vuotiailla standardiriskin potilailla. Ennuste riippuu suuresti iästä ja riskiluokasta. Yli 75-vuotiailla elinaikaennuste on noin 2–3 vuotta.  Ennuste kuitenkin  vaihtelee paljon. Osa myeloomaa sairastavista potilaista elää jopa yli kymmenen vuotta taudin toteamisen jälkeen.

 

Lähteet

Luukkonen S, Silvennoinen R. Multippeli myelooma. Potilaan opas. Helsinki: Suomen Syöpäpotilaat ry, 2012.

Remes K. Multippeli myelooma. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 782–98.

Salonen J. Myelooma (plasmasolusyöpä). Lääkärikirja Duodecim. [Sähköinen aineisto, www.terveyskirjasto.fi, päivitetty 21.10.2014.]

Artikkelin asiasisällön on tarkistanut hematologian erikoislääkäri Juha Lievonen.