Munuaissyöpä

Munuaissyöpä on pahanlaatuinen kasvain, joka saa alkunsa munuaisen kuorikerroksen epiteelisoluista. Suomessa todetaan vuosittain noin 900 uutta munuaissyöpää.

Munuaissyövän esiintyvyys (Nordcan) (pdf)

Munuaissyöpä on pääasiassa iäkkäiden ihmisten tauti. Se todetaan keskimäärin 65–70 vuoden iässä. Munuaissyöpä on miehillä jonkin verran yleisempää kuin naisilla.

Ihmisellä on kaksi munuaista, ja niiden tehtävänä on poistaa elimistöstä kuona-aineita sekä säädellä elimistön neste- ja suolatasapainoa. Munuaiset sijaitsevat molemmin puolin selkärankaa vatsaontelon takana alimpien kylkiluiden suojassa.

Munuainen on noin 12 cm pitkä ja 7 cm leveä. Sen sisällä on pienien putkien verkosto eli allas-pikarijärjestelmä, joka suodattaa ja puhdistaa verta sekä tuottaa virtsaa. Virtsa kulkee virtsatiehyitä pitkin virtsarakkoon, jossa se varastoituu kunnes poistuu virtsaputkea pitkin elimistöstä.

Munuaisaltaan syöpä ei ole sama kuin munuaissyöpä. Munuaisaltaan syöpä kuuluu virtsateiden syöpiin ja hoidetaan niiden tavoin.

Yleensä munuaissyöpä kasvaa vain toiseen munuaiseen. Muutamassa tapauksessa sadasta munuaissyöpä löydetään samanaikaisesti molemmista munuaisista.

Munuaissyövän aiheuttajat

Munuaissyövän syntymekanismi tunnetaan melko hyvin, mutta sen aiheuttajista ei ole kovin tarkkaa tietoa. Tupakointi suurentaa munuaissyövän riskin ainakin kaksinkertaiseksi.

Ylipaino ja lihavuus ovat myös munuaissyövän riskitekijöitä. Ylipaino vaikuttaa vahvemmin naisten kuin miesten sairastumisriskiin. Kohonneesta verenpaineesta kärsivän riski sairastua munuaissyöpään on myös hieman tavallista suurempi.

Aikaisemmin munuaissyöpä on yhdistetty työperäisiin altisteisiin, mutta nykytiedon mukaan ainoastaan asbesti aiheuttaa munuaissyöpää.

Syövän ehkäisy (Ilman syöpää)

Mikä aiheuttaa syöpää?

Munuaissyövän perinnöllisyys

Muutama prosentti munuaissyövistä liittyy periytyvään alttiuteen, joka suurentaa merkittävästi munuaissyövän riskiä. Periytyvä alttius sairastua munuaissyöpään liittyy erityisesti neljään tunnettuun oireyhtymään: von Hippel–Lindaun oireyhtymään, periytyvään papillaariseen munuaissyöpään, Birt–Hogg–Dubeen oireyhtymään ja perinnölliseen leiomyomatoosiin. Näissä oireyhtymissä sairastumisalttiuden aiheuttava geeni tunnetaan. Näiden geenivirheiden kantajia seurataan, jotta mahdollinen munuaissyöpä voidaan havaita ajoissa.

Syöpäjärjestöjen periytyvyysneuvonta

Syövän perinnöllisyys

Munuaissyövän oireet

Nykyisin suuri osa munuaissyövistä löydetään sattumalta jonkun muun syyn takia tehtävässä ultraäänitutkimuksessa. Näin löydetyt syövät ovat yleensä vielä paikallisia, eivätkä ne ole aiheuttaneet oireita.

Munuaissyövän klassisia oireita ovat kylkikipu, veren esiintyminen virtsassa ja kylkikaaren alapuolella tunnusteltavissa oleva kasvain. Klassiset munuaissyövän oireet kertovat siitä, että syöpä on jo levinnyt munuaisen ympäristöön. Verivirtsaisuus johtuu sitä, että kasvain on tunkeutunut munuaisen allas-pikarijärjestelmään. Kipua aiheutuu puolestaan siitä, kun kasvain on kasvanut ympäröiviin kudoksiin tai munuaista ympäröivä kapseli on venynyt.

Käytännössä enää noin joka kymmenes munuaissyöpä löytyy klassisten oireiden perusteella. Tavallisempaa on, että munuaissyöpä löytyy potilaalta, joka tulee lääkäriin epämääräisten oireiden, kuten väsymyksen, ruokahaluttomuuden, kuumeilun ja laihtumisen takia.

Munuaissyövän toteaminen ja tutkimukset

Jos potilaalla epäillään munuaissyöpää, tutkimukset aloitetaan kuvantamisella. Kuvantamistutkimuksena käytetään yleensä ultraääni- eli kaikukuvausta tai tietokonetomografiaa.

Syövän toteaminen ja tutkimukset

Useimmat munuaisen kasvaimet voidaan luokitella kuvantamisen perusteella hyvän- tai pahanlaatuisiksi, ja hoito valitaan sen perusteella. Jos kuvantamistutkimuksen perusteella on vahva syy epäillä, että munuaiskasvain on pahanlaatuinen, erillistä biopsiaa eli koepalaa ei yleensä tarvitse ottaa, koska se ei muuta hoitoa.

Joskus biopsian eli kudosnäytteen ottaminen on kuitenkin tarpeen. Useimmiten munuaisen kasvain on munuaissyöpä, mutta se voi olla myös esimerkiksi hyvänlaatuinen kasvain, tulehduksen aiheuttama muutos, lymfooma tai muun syövän etäpesäke.

Kasvaimen tyypin varmistaminen saattaa olla tärkeää esimerkiksi silloin, kun harkitaan munuaisen osapoistoa tai leikkausta ei voida tehdä. Yleensä kasvaimen tyyppi ja erilaistumisaste saadaan selville vasta leikkauksessa poistetusta munuaisesta.

Biopsia otetaan vatsan tai selän ihon läpi kuvantamisohjauksessa ultraäänitutkimuksen tai tietokonetomografiakuvauksen avulla. Koepalasta selviää hyvin todennäköisesti munuaiskasvaimen lopullinen diagnoosi. Joskus koepala on kuitenkin otettu sellaisesta kasvaimen kohdasta, josta ei saada selville, mikä kasvain on kyseessä.

Munuaissyövän luokittelu

70 prosenttia munuaissyövistä on kirkassoluisia munuaiskarsinoomia ja noin 10–15 prosenttia on papillaarisia munuaiskarsinoomia. Muut munuaissyövän alalajit ovat harvinaisia.

Munuaissyövän tyyppi ei välttämättä vaikuta kovin paljon hoidon valintaan tai sairauden ennusteeseen. Olennaisempaa on tietää, miten paljon syöpä on ehtinyt levitä. Nykyään enää joka neljäs munuaissyöpä on ehtinyt levitä muualle elimistöön eli lähettänyt etäpesäkkeitä, kun se löydetään. Tavallisimmin munuaissyöpä lähettää etäpesäkkeitä luustoon, vatsaonteloon, keuhkoihin ja aivoihin.

Munuaissyövän levinneisyyttä kuvataan TNM-luokituksella. Siinä T (tumor) kuvaa kasvaimen tunkeutumista ympäristöönsä, N (node) leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin ja M (metastasis) mahdollisia etäpesäkkeitä. Imusolmukkeet ovat pieniä pavunkaltaisia suodattimia, joiden läpi imuneste virtaa.

Munuaissyövän luokittelu

Emokasvain

T1 Kasvain on munuaiskapselin sisäinen, ja sen läpimitta on korkeintaan 7 cm.
T1a Kasvaimen läpimitta on enintään 4 cm.
T1b Kasvaimen läpimitta on yli 4 cm, mutta enintään 7 cm.
T2 Kasvain on munuaiskapselin sisäinen, ja sen läpimitta on yli 7 cm.
T2a Kasvaimen läpimitta on yli 7 cm, mutta enintään 10 cm.
T2b Kasvaimen läpimitta on yli 10 cm.
T3 Kasvain ulottuu laskimoon tai munuaisten viereiseen rasvaan tai sinusrasvaan.
T3a Kasvain kasvaa munuaislaskimoon, munuaisen viereiseen rasvaan tai sinusrasvaan.
T3b Kasvain kasvaa alaonttolaskimoon pallean alapuolelle.
T3c Kasvain kasvaa alaonttolaskimoon pallean yläpuolelle.
T4 Kasvain lävistää Gerotan faskian ja kasvaa lisämunuaiseen.

Alueelliset imusolmukkeet

N0 Imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä.
N1 Etäpesäke yhdessä alueellisessa imusolmukkeessa.
N2 Etäpesäke useammassa kuin yhdessä alueellisessa imusolmukkeessa.

Kauempana olevat etäpesäkkeet

M0 Ei etäpesäkkeitä kauempana.
M1 Yksi tai useampi etäpesäke kauempana.

Levinneisyyden lisäksi syöpäsolujen erilaistumisaste vaikuttaa hoitojen tulokseen ja seurantaan. Se vaikuttaa myös hoitojen tulokseen. Munuaissyöpä jaetaan kolmeen erilaistumisasteeseen (gradus 1–3) mikroskooppisen löydöksen mukaan. Mitä paremmin solu on erilaistunut – eli mitä lähempänä sen rakenne on normaalia solurakennetta – sitä hitaammin syöpä yleensä kasvaa tai lähettää etäpesäkkeitä. Huonosti erilaistuneet (gradus 3) kasvaimet leviävät muita helpommin, ja niiden ennuste on jonkin verran muita huonompi.

Syövän luokittelu

Munuaissyövän hoito

Leikkaus on munuaissyövän ensisijainen hoito. Leikkauksella pyritään yleensä poistamaan koko munuainen ja sen sisällä oleva kasvain. Sen vaihtoehtona on tehdä osapoistoleikkaus tai pienentää syöpämassaa osana muita hoitoja. Leikkaus on munuaissyövän ainoa parantava hoito.

Munuaisleikkauksen jälkeen potilas jää seurantaan, jos syöpä saatiin kokonaan poistettua. Lääkehoitoa ei anneta varmuuden vuoksi, vaan ainoastaan silloin, jos potilaalle jää leikkauksen jälkeen syöpää munuaisen läheisyyteen tai muualle kehoon.

Aina leikkaus ei ole mahdollinen, ja silloin hoito voidaan yleensä aloittaa suoraan lääkkeillä. Taudin levinneisyys varmistetaan kuvantamistutkimuksilla ennen lääkehoidon aloitusta. Jos syöpää on vähän ja potilas on oireeton, lääkehoidon aloittamista voidaan viivästyttää siihen asti, kunnes tauti etenee tai alkaa aiheuttaa oireita.

Syövän hoito

Leikkaus

Leikkaus on munuaissyövän tärkein hoitokeino. Leikkauksessa pyritään poistamaan kasvain kokonaan. Laajassa leikkauksessa poistetaan koko munuainen, sitä ympäröivä rasva, lisämunuainen ja alueelliset imusolmukkeet. Jos kasvain on tunkeutunut munuaislaskimoon tai alaonttolaskimoon, poistetaan se osa syövästä avatun laskimon kautta. Joskus joudutaan poistamaan myös osa suonta.

Koko munuaisen poistoleikkaus ei ole kuitenkaan mahdollinen, jos syöpä on jo levinnyt munuaisen ulkopuolelle tai potilaan toinen munuainen ei toimi riittävästi.

Säästävä leikkaus: Munuaiskudosta säästävä leikkaus on yleistynyt viime vuosina. Säästävän leikkauksen hoitotulos on valikoiduilla potilailla yhtä hyvä kuin laajemman leikkauksen. Usein säästävä leikkaus on mahdollinen, jos potilaalla on pieni paikallinen kasvain. Siihen pyritään myös, jos potilaalla on molemminpuolinen kasvain, jolloin tarvitaan jäljelle jäävää toimivaa munuaiskudosta.

Etäpesäkkeisen syövän leikkaus: Emokasvain pyritään poistamaan melko usein myös silloin, kun tauti on levinnyt, vaikka etäpesäkkeitä ei voida poistaa. Tällöin leikkaus saattaa parantaa potilaan vointia ja mahdollisuutta hyötyä biologisesta hoidosta. Tällainen leikkaus ei kuitenkaan ole hyödyllinen, jos etäpesäkkeitä on paljon tai potilaan yleiskunto on heikko.

Ellei leikkausta voida tehdä ja munuaiskasvain aiheuttaa hankalia paikallisoireita kuten verivirtsaisuutta, munuaisvaltimon tukkiminen varjoainetutkimuksen (angiografia) yhteydessä voi hyödyttää potilasta.

Kun paikallinen munuaissyöpä on aikoinaan leikattu, mutta syöpä myöhemmin uusiutuu, pyritään yksittäiset etäpesäkkeet leikkaamaan, jos potilaan yleiskunto on hyvä ja hänen arvioidaan hyötyvän leikkauksesta. Monella eri alueella tai laajoina pesäkkeinä uusiutuneen syövän leikkaushoito ei hyödytä potilasta.

Syövän leikkaushoito

Kohdennetut lääkkeet eli täsmälääkkeet

Munuaissyöpä on runsaasti verisuonitettu kasvain, ja sen vuoksi verisuonten uudismuodostusta estävät uudet lääkeaineet ovat osoittautuneet tehokkaiksi munuaissyövän hoidossa. Nämä täsmälääkkeiksi kutsutut lääkkeet ovat selvästi parantaneet levinnyttä munuaissyöpää sairastavien potilaiden ennustetta. Suurin osa munuaissyöpäsoluista reagoi hoitoihin melko hyvin. Valitettavasti osa kasvaimista jatkaa leviämistä hoidoista huolimatta.

Nykyisin munuaissyövän hoitoon on käytössä useita kohdennettuja lääkkeitä: tyrosiinikinaasin estäjiä (sunitinibi, sorafenibi, patsopanibi ja aksitinibi), anti-VEGF-vasta-aine (bevasitsumabi) ja proteiinikinaasin estäjiä, joita kutsutaan mTOR-estäjiksi (everolimuusi ja temsirolimuusi). Lähes kaikki lääkkeet soveltuvat edenneen munuaissyövän ensimmäiseksi lääkkeeksi. Everolimuusia ja aksitinibia voidaan käyttää vasta silloin, kun hoidossa on jo kokeiltu jotakin verisuonten uudismuodostusta estävää lääkettä ja se ei ole pysäyttänyt taudin etenemistä.

Lääkitys valitaan yksilöllisesti taudin luonteen, potilaan voinnin ja perussairauksien mukaan. Jokaisella lääkkeellä on omat haittavaikutukset ja riskit, jotka otetaan huomioon lääkityksen valinnassa. Osa munuaissyövistä etenee hyvin hitaasti, ja silloin on viisaampaa seurata tilannetta ilman lääkitystä ja aloittaa hoito vasta, kun tauti selvästi etenee.

Uusia täsmälääkkeitä odotetaan markkinoille lähivuosien aikana.

Etäpesäkkeisen munuaissyövän lääkehoito on pitkäaikaishoitoa. Parhaimmillaan lääkehoito vähentää taudin aiheuttamia oireita ja saattaa pienentää kasvainpesäkkeitä. Ennen kaikkea se pitää tautia kurissa ja estää sen etenemistä.

Lääkehoitoa jatketaan niin pitkään, kuin se on sairastuneen yleisvoinnin kannalta järkevää, elämänlaatu säilyy hyvänä ja lääkityksestä on enemmän hyötyä kuin haittaa. Jossakin vaiheessa on mielekkäämpää lopettaa aktiiviset lääkehoidot ja keskittyä hoitamaan munuaissyövän aiheuttamia oireita ja kipua.

Muut lääkkeet

Aiemmin yleisesti käytetty biologinen lääke interferoni on nykyisin korvautunut pääosin uudemmilla lääkkeillä. Joillekin potilaille interferoni saattaa olla yhä hyvä vaihtoehto. Yksittäistapauksissa interferoni on jopa parantanut levinneen munuaissyövän pysyvästi, mutta se on harvinaista.

Monien muiden syöpien hoidossa käytettävät solunsalpaajat eivät tehoa munuaissyöpään, ja siksi niitä ei juurikaan käytetä. Solunsalpaajahoitoja voidaan kuitenkin käyttää valikoiduille potilaille, kuten eräille harvinaisemmille munuaissyövän alatyypeille.

Sädehoito

Sädehoidossa käytetään suurienergistä, ionisoivaa säteilyä, jonka avulla tapetaan syöpäsoluja ja pienennetään kasvaimia. Munuaissyövässä sädehoitoa käytetään lähinnä oireiden hoitamiseen, koska se ei pidennä potilaiden elinaikaa tai paranna hoitotuloksia. Tavallisimmin sädehoitoa käytetään luuston etäpesäkkeiden aiheuttaman kivun lievittämiseen kipulääkkeiden lisänä.

Sädehoito

Munuaissyövän seuranta, uusiutuminen ja ennuste

Potilasta seurataan paikallisen munuaissyövän leikkauksen jälkeen tavallisesti viiden vuoden ajan. Valtaosa uusiutumista tulee tänä aikana. Seurantatutkimuksina käytetään usein keuhkokuvausta ja vatsan kaikututkimusta tai tietokonetomografiaa.

Munuaissyövän seurannan tiheys ja kesto määräytyvät sen mukaan, miten suureksi etäpesäkkeiden riski arvioidaan. Etäpesäkkeiden ilmaantumisen riski on pieni, jos kasvain on ollut pieni ja paikallinen, imusolmukkeissa ei ole ollut etäpesäkkeitä ja kasvain on ollut hyvin erilaistunut.

Ennusteeseen vaikuttavat munuaissyövän levinneisyys, erilaistumisaste sekä potilaan ikä ja muu terveydentila. Jos syöpäkasvain on pieni ja munuaisen sisällä, eikä se ole lähettänyt etäpesäkkeitä, potilaan ennuste on hyvä. Tällöin kasvain voidaan leikata pois ja potilaista lähes kaikki ovat elossa viiden vuoden kuluttua.

Jos syöpä on levinnyt tai tauti uusiutuu, potilaan ennuste on huonompi. Levinnyttä munuaissyöpää sairastavien elossaololuvut ovat kuitenkin parantuneet huomattavasti viimeisen kymmenen vuoden aikana, kun uudet kohdennetut lääkkeet on otettu käyttöön.

 

Lähteet

Bono P, Joensuu H, Rintala E, Boström P. Munuaissyöpä. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 533–41.

Javanainen M. Munuaissyöpäpotilaan opas. Helsinki: Suomen Syöpäpotilaat ry, 2011.

Artikkelin on tarkistanut erikoislääkäri Maria Lapela.