Imukudossyöpä eli lymfooma

Imukudossyöpä eli lymfooma syntyy, kun imukudoksen terveet imusolut (lymfosyytit) muuttuvat pahanlaatuisiksi.

Koska imukudoksen soluja on ympäri kehoa, sairaus voi löytyä melkein mistä tahansa. Lymfoomat kuuluvat yleisimpiin syöpätauteihin. Niihin sairastuu vuosittain noin 1 300 suomalaista.

Hodgkinin lymfooman esiintyvyys (Nordcan) (pdf)

Non-Hodgkin-lymfooman esiintyvyys (Nordcan) (pdf)

Imukudos koostuu imusolmukkeista, imuteistä, nielurisoista ja kateenkorvasta, jotka kuuluvat kehon puolustusjärjestelmään. Myös perna kuuluu tähän järjestelmään. Imusolmukkeet ovat pieniä pavunkaltaisia suodattimia, joiden läpi imuneste (lymfaneste) virtaa. Imusolmukkeet sisältävät imusoluja, jotka ehkäisevät ensisijaisesti tartuntatauteja. Imusolut liikkuvat ympäri kehoa.

Lymfooma ei ole yksi sairaus, vaan pikem­minkin ryhmä erilaisia pahanlaatuisia imukudoskasvaimia. Ne jaetaan perinteisesti kahteen pääryhmään: non-Hodgkin-lymfoomaan ja Hodgkinin lymfoomaan. Yhdeksän kymmenestä lymfoomasta on non-Hodgkin-lymfoomia. Nykyinen lymfoomien tautiluokitus jakaa lymfoomien päätyypit B-solulymfoomiin ja T-solulymfoomiin tautisolun alkuperän mukaan. B-solulymfoomat ovat yleisempiä kuin T-solulymfoomat.

Non-Hodgkin-lymfooma on miehillä hieman tavallisempi kuin naisilla, ja sairastumisen riski suurenee iän myötä. Hodgkinin lymfoomat ovat myös nuorten syöpiä, sillä potilaat ovat usein 20–30-vuotiaita. Hodgkinin lymfooman toinen esiintymishuippu on yli 60 vuoden ikäisillä.

Kliinisen taudinkuvan mukaan lymfoomat voidaan jakaa aggressiivisiin ja hidaskasvuisiin lymfoomiin. Aggressiivinen lymfooma voidaan melko usein parantaa nykyhoidoilla. Hidaskasvuinen (indolentti) lymfooma etenee hitaasti ja se saadaan hoidoilla hyvin häviämään mutta sillä on taipumus uusiutua.

Lymfooman aiheuttajat

Lymfoomien aiheuttajista tiedetään suhteellisen vähän. Ikä suurentaa riskiä sairastua erityisesti non-Hodgkin-lymfoomaan. Sairastuneella voi olla vaurioitunut immuunijärjestelmä, joka saattaa johtua virusinfektiosta, autoimmuunisairauksista, kroonisesta tulehduksesta tai harvoin synnynnäisestä häiriöstä. Elinsiirron jälkeen immuunijärjestelmää heikennetään lääkkeillä, mikä suurentaa sairastumisen riskiä.

Mikä aiheuttaa syöpää?

Lymfooman oireet

Tavallisimmin lymfooma löytyy, kun ihminen tulee lääkäriin näyttämään suurentuneita imusolmukkeita. Ne ovat usein kivuttomia ja muutenkin oireettomia. Suurentunut imusolmuke voi olla kaulalla, niskassa, soliskuopassa, kainalossa tai nivusissa.

Lymfoomilla ei ole muita yleisiä oireita, vaan oireet määräytyvät sen mukaan, missä elimessä lymfooma on. Jos sairaus alkaa keuhkojen välissä olevista imusolmukkeista, ensimmäisenä oireena saattaa olla yskä, paineen tunne tai hengitysvaikeus. Vatsaontelon takaseinämän imusolmukkeet voivat puolestaan turvota ja aiheuttaa paineoireita. Lymfooma leviää aluksi imuteitä pitkin, mutta se saattaa tunkeutua myös viereisiin elimiin imukudoksen ulkopuolelle.

Potilaalla voi esiintyä myös yleisoireita, kuten kuumeilua, painonlaskua, kutinaa tai epätavallista hikoilua. Nämä niin sanotut B-oireet liittyvät useimmiten levinneeseen, nopeakasvuiseen lymfoomaan.

Lymfooman toteaminen ja tutkimukset

Jos epäillään lymfoomaa, lääkäri tavallisesti poistaa suurentuneen imusolmukkeen pienestä viillosta paikallispuudutuksessa. Vatsaontelon tai rintaontelon alueen suurentunut imusolmuke poistetaan leikkauksessa tai tähystyksessä.

Poistettu imusolmuke tutkitaan mikroskoopin avulla, ja näin varmistetaan, onko kyseessä lymfooma. Löytyneen lymfooman tarkempi tyyppi määritetään samasta näytteestä, minkä jälkeen tutkitaan sairauden levinneisyyttä.

Levinneisyystutkimuksina käytetään koko vartalon tietokonetomografiaa (TT-tutkimus), jossa selvitetään sairauden levinneisyys kaulasta nivustaipeisiin. Lisäksi otetaan näyte luuytimestä sekä verikokeita. Luuydintutkimuksen tarkoituksena on varmistaa, onko luuytimessä pahanlaatuisia soluja. Joskus voidaan käyttää myös PET-TT-tutkimusta (positroniemissiotomografia).

Suurin osa non-Hodgkin-lymfoomista sijaitsee havaitsemis­hetkellä vain imusolmukealueilla, esimerkiksi niskassa, kaulalla, kainaloissa, nivusissa tai rintakehän alueella. Vain joka viidenneltä sairastuneelta löytyy syöpäsoluja vain imusolmukkeiden ulkopuolisista elimistä, kuten mahalaukusta, iholta, luista, aivoista, suolistosta tai kilpirauhasesta.

Syövän toteaminen ja tutkimukset

Lymfooman luokittelu

Lymfoomat voidaan jakaa solutyypin mukaan B-soluisiin ja T-soluisiin. Lymfooman alatyyppejä on noin kahdeksankymmentä. Niiden taudinkuva, ennuste ja hoito poikkeavat toisistaan.

Non-Hodgkin-lymfoomat jaetaan karkeasti hidas- ja nopeakasvuisiin. Hidaskasvuisia non-Hodgkin-lymfoomia voi olla vaikea parantaa pysyvästi. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi follikulaarinen lymfooma, lymfosyyttinen lymfooma ja marginaali­vyöhykkeen lymfooma. Pysyvästi paran­nettavissa olevat lymfoomat ovat tavallisesti nopeakasvuisia. Niitä ovat esimerkiksi diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma ja Burkittin lymfooma.

Hodgkinin lymfooman alatyyppejä on neljä: lymfosyyttivaltainen, sidekudoskyhmyinen, sekasoluinen ja vähälymfosyyttinen. Näiden klassisten Hodgkinin lymfoomien alatyyppien lisäksi on olemassa harvinainen ei-klassinen Hodgkinin lymfooma, jota kutsutaan nimellä nodulaarinen lymfosyyttivaltainen Hodgkinin lymfooma.

Nodulaarinen lymfosyyttivaltainen Hodgkinin lymfooma esiintyy pääasiassa keski-ikäisillä miehillä. Se alkaa usein kaulalta tai kainalosta ja on lähes aina löytyessään paikallinen. Nodulaarinen lymfosyyttivaltainen Hodgkinin lymfooma on hidaskulkuinen. Paikallisen taudin hoitoon käytetään sädehoitoa. Levinnyttä tautia hoidetaan kuten klassista Hodgkinin lymfoomaa. Tauti ei yleensä leviä imusolmukkeiden ulkopuolelle. Tämä sairaus johtaa harvoin kuolemaan. Harvoin se voi muuttua toiseksi nopeampikasvuiseksi lymfoomaksi.

Sidekudoskyhmyistä Hodgkinin lymfoomaa esiintyy eniten 20-30-vuotiaiden ikäryhmässä. Se alkaa useimmiten pallean yläpuolisista imusolmukkeista. On tavallista, että suurentuneita imusolmukkeita on kaulalla, soliskuopissa ja keuhkojen väliin jäävässä tilassa eli mediastinumissa.

Lisäksi Hodgkinin lymfoomasta tunnetaan kolme muuta alatyyppiä: sekasoluinen Hodgkinin lymfooma ja lymfosyyttivaltainen Hodgkinin lymfooma ja vähälymfosyyttinen Hodgkinin lymfooma. Näitä hoidetaan kuten sidekudoskyhmyistä lymfoomaa. Vähälymfosyyttinen Hodgkinin lymfooma on harvinainen ja sitä pidetään taudinkulultaan aggressiivisempana kuin muita Hodgkinin lymfoomia.

Lymfoomat jaotellaan levinneisyyden mukaan neljään ryhmään. I ja II levinneisyysasteen lymfoomat ovat paikallisia, III ja IV asteen lymfoomat ovat puolestaan levinneet laajemmalle. Taudin parane­miseen vaikuttaa levinneisyyden lisäksi myös se, onko lymfooma levinnyt luuytimeen tai keskushermostoon. Pelkästään imusolmukkeissa olevan lymfooman ennuste on yleensä parempi.

Lymfooman levinneisyysluokittelu

I aste Tautia on yhdellä imusolmukealueella.
IE Tautia on yhdellä imusolmukealueella, mutta se on levinnyt imusolmukkeiden ulkopuoliseen.
II aste Tautia on kahdella tai useammalla imusolmukealueella, jotka esiintyvät samalla puolella palleaa.
IIE Tautia on kahdella tai useammalla imusolmukealueella samalla puolella palleaa, mutta se on levinnyt imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen.
III aste  Tautia on imusolmukkeissa molemmin puolin palleaa.
IIIE Tautia on imusolmukkeissa molemmin puolin palleaa, ja se on levinnyt imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen.
IV aste Tauti on levinnyt laajasti imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen.

Syövän luokittelu

Non-Hodgkin-lymfooman hoito

Non-Hodgkin-lymfoomaa voidaan hoitaa tehokkaasti. Parhaimmil­laan neljä viidestä alle 60-vuotiaasta potilaasta paranee. Hoito valitaan kasvaimen alatyypin, kasvunopeuden, levinneisyyden ja potilaan kunnon mukaan. Tarvittaessa yhdistetään eri hoito­muotoja.

Hoitovaihtoehtoina ovat solunsalpaajat, vasta-ainelääkkeet, sädehoito ja seuranta.  Vasta-ainelääkkeistä eniten käytetty on rituksimabi, jota voidaan käyttää joko yksin tai yhdistelmäsolusalpaajahoidon lisänä. Uusiutuneen aggressiivisen lymfoomaan hoitoon voidaan joskus käyttää intensiivihoitoa ja kanta­solusiirtohoitoa.

Syövän hoito

Solunsalpaajat eli sytostaatit

Solunsalpaajat ovat syöpäsolujen tuhoamiseen tarkoitettuja lääkeaineita, jotka leviävät verenkierron mukana kaikkialle kehoon. Lääkkeitä annetaan tabletteina tai tiputuksena suoraan suoneen.

Parannettavissa olevien non-Hodgkin-lymfoomien hoi­to aloitetaan yleensä mahdollisimman tehokkaasti. Kasvain pyritään hävittämään kokonaan, koska ainoastaan tällöin on mahdollista parantua pysyvästi. Käytännössä hoito aloitetaan useimmiten yhdis­telmäsolunsalpaajahoidolla.

Ne potilaat paranevat useimmin, joilla on hyvä yleiskunto eikä tautia ole monessa elimessä imusolmukealueiden ulkopuolella. Iäkkäiden potilaiden on usein vaikea sietää riittävän suuriannoksista solunsalpaajahoitoa. Iäkästä potilasta voidaan usein kuitenkin hoitaa pienemmillä annoksilla ja silti hoitovaste voi olla hyvä.

Parantavien hoitojen tavoitteena on saavuttaa täydellinen hoi­tovaste mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Täydellinen hoi­tovaste tarkoittaa sitä, että oireita ei enää ole eikä lymfoomakas­vaimia havaita. Mitä pidempään täydellinen hoitovaste kestää, sitä todennäköisemmin lymfooma paranee. Kyse ei ole kuitenkaan välttämättä siitä, että lymfooma olisi lopullisesti voitettu, vaan se voi uusiutua. Täydellisen hoitovasteen saavuttaminen on sitä vaikeampaa, mitä laajemmalle sairaus on ehtinyt levitä.

Hyväennusteisille potilaille annettava monisolunsalpaajahoito on yleisimmin ns. CHOP, joka sisältää syklofosfamidia, doksorubisiinia, vinkristiinia ja kortisonia (prednisolonia). Vaikeahoitoisemman non-Hodgkin-lymfooman hoidossa käytetään tehokkaampia, muiden solunsalpaajien yhdistelmähoitoja. Joskus monisolunsalpaajahoitoon liitetään intensiivihoito ja kantasolujen siirto.

Tietyissä taudeissa ja huonokuntoisille potilaille voidaan käyttää yhdistelmähoidon sijasta yksittäisiä solunsalpaajia.

Solunsalpaajahoidon jälkeen voidaan antaa  sädehoitoa, jos kasvainta on vielä jäljellä tai kasvaimen paikallisen uusiutumisen riski on suuri.

Solunsalpaajahoito aiheuttaa pahoinvointia, hiusten lähtöä ja se häiritsee luuytimen toimintaa. (linkki solunsalpaajahoitojen haittoihin) Solunsalpaajat vähentävät veren valkosolujen ja verihiutaleiden määrää, arvot ovat matalimmillaan 7-10 vrk hoidon jälkeen. Valkosolujen vähäinen määrä altistaa tulehdussairauksille, joka voi saada alkunsa esimerkiksi potilaan oman suoliston bakteereista. Kuumeisen solunsalpaajahoitoja saaneen potilaan on syytä aina ottaa yhteyttä hoitavaan sairaalaan.

Solunsalpaajahoito

Sädehoito

Sädehoidossa käytetään suurienergistä säteilyä, jonka avulla tuhotaan syöpäsoluja ja pienennetään kasvaimia. Osa paikallisena todetuista non-Hodgkin-lymfoomista voidaan hoitaa pelkällä sädehoidolla. Se sopii käytettäväksi myös silloin, kun kyse on iäkkäästä potilaasta, joka sietää huonosti solunsalpaajia.

Sädehoitoa voidaan käyttää monisolunsalpaajahoidon jälkeen, jos non-Hodgkin-lymfoomaa on vielä jäljellä, kasvainmassaa on diagnosointihetkellä paljon tai uusiutumisen riski on suuri.

Kilpirauhasen alueelle annettu sädehoito aiheuttaa usein kilpirauhasen vajaatoimintaa.

Sädehoito

Seuranta

Hidaskasvuiset eli harvoin pysyvästi parannettavat non-Hodgkin-lymfoomat ovat luonteeltaan pitkäaikaissairauksia. Niiden hoito suunnitellaan sel­laiseksi, että se vähentää oireita ja parantaa sairastuneen elämän­laatua.

Hidaskasvuiset non-Hodgkin-lymfoomat voivat pysyä pitkiä aikoja paikoillaan ilman hoitoa. Jos sairaus on todettaessa levinnyt laajalle, tautimassa on vähäinen eikä sairaus aiheuta oireita, hoidoksi riittää seuranta. Pieni osa potilaista pysyy oireettomina ilman hoitoa jopa kymmenen vuotta. Oireita hoidetaan vasta, kun niitä ilmaantuu.

Biologiset hoidot

Biologiset hoidot perustuvat kehon omien puolustusmekanismien käyttämiseen syövän hoidossa ja muiden hoitojen haittavaikutusten vähentämisessä. Hoidot voivat tehostaa, kohdistaa tai palauttaa ke­hon luonnollisia suojautumiskeinoja.

Biologisiin hoitoihin kuuluvat monoklonaaliset vasta-aineet, radioimmunoterapia, interferonit, rokotteet, geenihoidot ja antiangiogeneesihoidot. Lymfoomien hoidossa käytetään yleisimmin rituksimabi-nimistä vasta-ainetta.

Rituksimabin vaikutus kohdistuu suoraan imusoluihin, jolloin sen teho saadaan paremmaksi ja haittavaikutuksia esiintyy vähemmän. Rituksimabi tunnistaa lymfoomasolun pinnassa olevan CD20-antigeenin. Rituksimabi sitoutuu anti­geeniin, minkä jälkeen se käynnistää elimistön omat puolustusmekanismit ja ohjelmoidun solukuoleman.  Vasta-ainehoito myös parantaa solunsalpaajahoidon tehoa.

Rituksimabia annostellaan tiputuksena joko viikoittain tai kolmen viikon välein. Sen haittavaikutukset ovat vähäisiä solunsalpaajahoi­toon verrattuna.

Hodgkinin lymfooman hoito

Sädehoito on Hodgkinin lymfooman perinteinen ja tehokas hoitomuoto. Nykyisin hoito aloitetaan solunsalpaajilla, joita tarvittaessa täydennetään sädehoidolla.

Solunsalpaajia käytetään, vaikka kasvain olisi pieni. Sen ansiosta voidaan käyttää aiempaa pienempää sädehoitovolyymiä ja pienempiä sädeannoksia, mikä pienentää sädehoidon haittoja ja mahdollisten uusien syöpien riskiä.

Solunsalpaajat eli sytostaatit

Solunsalpaajat ovat syöpäsolujen tuhoamiseen tarkoitettuja lääkeaineita, jotka leviävät verenkierron mukana kaikkialle kehoon. Lääkkeitä annetaan tabletteina tai tiputuksena suoraan suoneen.

Paikallisessa Hodgkinin lymfoomassa käytetään ABVD-solunsalpaajayhdistelmää (doksorubisiini, bleomysiini, vinblastiini, dakarbatsiini). Hoito ei edellytä vuodeosastolla oloa. Hoito kestää 2-4 kuukautta. ABVD-hoito voi heikentää hedelmällisyyttä joksikin aikaa hoidon jälkeen mutta nuoren ihmisen hedelmällisyys palautuu melko hyvin noin kahden vuoden kuluessa.

Levinneen Hodgkinin lymfooman hoitona käytetään puolestaan usein ABVD- tai BEACOPP-solunsalpaajahoitoa. Hoito kestää 6–8 kuukautta. BEACOPP voi olla jonkin verran tehokkaampi kuin ABVD-hoito, mutta se aiheuttaa enemmän haittoja ja voi aiheuttaa hedelmättömyyttä. Lisäksi siihen liittyy suurentunut riski sairastua toiseen syöpään vuosien kuluttua hoidosta.

Usein hoitoa täydennetään sädehoidolla.

Uusiutuman solunsalpaajahoito: Intensiivihoitoa voidaan käyttää ensimmäisen uusiutuman hoitona. Siinä pyritään parantamaan lymfooma pysyvästi suuriannoksisella solunsalpaajahoidolla. Suurten solunsalpaaja-annosten antaminen on mahdollista siten, että potilaan omasta verestä otetaan ennen hoitoa talteen luuytimen kantasoluja, jotka palautetaan intensiivihoidon jälkeen (autolohinen kantasolusiirto). Tämä tukihoito auttaa potilasta puolustautumaan tulehduksia vastaan tilanteessa, jossa solusalpaajat ovat väliaikaisesti lamauttaneet potilaan luuytimen valkosolutuotannon ja potilas on vaarassa sairastua hengenvaarallisiin tulehdustiloihin. Joskus kantasolusiirtohoito toteutetaan luovuttajan kantasoluilla (allogeeninen kantasolusiirto).

Solunsalpaajahoito aiheuttaa tavallisesti ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, oksentelua ja hiustenlähtöä sekä väsymystä. Lisäksi se suurentaa tulehdusten ja joskus verenvuodon vaaraa.

Solunsalpaajahoito

Sädehoito

Sädehoidossa käytetään suurienergistä säteilyä, jonka avulla tuhotaan syöpäsoluja ja pienennetään kasvaimia. Sädehoito tehoaa hyvin Hodgkinin lymfoomaan, mutta yleensä sitä käytetään vasta solunsalpaajahoidon jälkeen. Erityisesti laajoissa taudeissa sädehoitoa voidaan antaa suurimman kasvainmassan alueelle solunsalpaajahoidon jälkeen.

Uusiutuman sädehoito: Jos Hodgkinin lymfooman uusiutuma on pieni ja paikallinen, sen hoidoksi voi riittää sädehoito.

Sädehoito aiheuttaa aina myös haittoja. Se voi vaikuttaa luuytimeen ja vähentää tilapäisesti verisolujen tuotantoa.

Sädehoito

Biologiset hoidot

Biologiset hoidot perustuvat kehon omien puolustusmekanismien käyttämiseen syövän hoidossa ja muiden hoitojen haittavaikutusten vähentämisessä. Hoidot voivat tehostaa, kohdistaa tai palauttaa ke­hon luonnollisia suojautumiskeinoja.

Biologisiin hoitoihin kuuluvat monoklonaaliset vasta-aineet, radioimmunoterapia, interferonit, rokotteet, geenihoidot ja antiangiogeneesihoidot. Niitä kutsutaan myös täsmälääkkeiksi. Uusiutuneen Hodgkinin lymfooman hoitoon voidaan käyttää brentuksimabivedotiinia, joka on solunsalpaajan ja CD30-pintamerkkiaineen vasta-aineen yhdistelmälääke.

Lymfooman seuranta, uusiutuminen ja ennuste

Seurannan avulla varmistetaan, että hoidettu potilas voi hyvin. Ensin seurataan voinnin paranemista, hoidon mahdollisia sivuvaiku­tuksia ja sairastuneen psyykkistä hyvinvointia. Tarvittavat tukihoidot valitaan ja potilas ohjataan tarvittaessa kuntoutukseen. Seurannan tarkoituksena on myös huomata lymfooman mahdollinen uusiutuminen.

Lymfooman seurannan tavoitteena on todeta mahdollisimman varhain ne uusiutumat, jotka on vielä mahdollista hoitaa parantavasti. Suurin osa uusiutumista huomataan potilaan oireiden tai kliinisen tutkimuksen perusteella. Kliinisen tutkimuksen lisäksi seurannassa käytetään verikokeita ja tarpeen mukaan tehtäviä kuvantamistutkimuksia.

Sädehoitoa saaneiden seurannassa kiinnitetään huomiota kilpirauhasen toimintaan, jos kilpirauhanen on ollut sädekentässä. Rintojen mammografia- ja kaikukuvantaminen on syytä aloittaa viimeistään kymmenen vuoden kuluttua hoidosta, jos potilas on saanut sädehoitoa rintarauhasen alueelle. Tupakanpoltto on erityisen vaarallista, jos sädehoitoa on annettu keuhkokudoksen alueelle.

Lymfoomien seuranta on yksilöllistä. Valtaosa uusiutumista tulee 2–3 vuoden sisällä hoitojen loppumisesta. Hoitava yksikkö seuraa potilasta yleensä noin 5 vuoden ajan.

Osa lymfoomista etenee hyvin hitaasti, ja uusien hoitomuotojen avulla on voitu hidastaa myös aggressiivisempien tautimuotojen etenemistä. Non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavien potilaiden elossaololuvut ovat parantuneet koko ajan, sillä kuolleisuus tautiin on laskenut 2000-luvulla uusien hoitomuotojen ansiosta. Myös Hodgkinin lymfoomien hoitotulokset ovat myös erinomaiset, mikä näkyy laskevina kuolleisuuslukuina.

Lymfooman ennuste on nykyisin hyvä. Alle 60-vuotiasta potilaista noin 80–90 prosenttia paranee. Yli 60-vuotiaiden potilaiden ennuste ei ole aivan yhtä hyvä.

 

Lähteet

Franssila K, Karjalainen-Lindsberg M-L, Lehtinen T, Jyrkkiö S, Leppä S. Non-Hodgkin-lymfoomat Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, toim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 719 – 36.

Javanainen M, Jyrkkiö S. Lymfoomapotilaan opas. Helsinki: Suomen Syöpäpotilaat ry, 2014.

Turpeenniemi-Hujanen T, Jyrkkiö S. Hodgkinin lymfooma. Kirjassa: Joensuu H, Roberts PJ, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Jyrkkiö S, Kouri M, Teppo L, toim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 738–48.

Artikkelin asiasisällön on tarkistanut syöpätautien erikoislääkäri Sirkku Jyrkkiö.